Context / probleemstelling of aanleiding

Probleemstelling (inclusief theoretische onderbouwing en onderzoeksvraag/vragen):

In de dagelijkse huisartspraktijk worden arts-assistenten door opleiders beoordeeld op hun klinisch redeneervaardigheden. Hoewel het doel is om de klinische beslissingen zo objectief mogelijk te beoordelen, is bekend dat een beoordeling onderhevig kan zijn aan biases, bijvoorbeeld ‘hindsight bias’ en ‘outcome bias’. Dit betekent dat wanneer de afloop van een gebeurtenis bekend is, de beoordelaar deze als waarschijnlijker beoordeelt en daardoor kritischer is op het handelen van de arts in kwestie(1). In een onderwijssetting, kan een beoordeling over een casus met een ongunstige afloop (bijvoorbeeld bij een diagnosefout) leiden tot een onterecht lagere beoordeling van en meer (negatieve) feedback op het klinisch redeneerproces van de arts-assistent. Het effect van zowel positieve als negatieve feedback op motivatie en prestaties varieert en is afhankelijk van de focus van de ontvanger volgens de ‘regulatieve focus theorie’. Bij een focus op promotie, gericht op beloningen, vermindert negatieve feedback motivatie en prestaties, terwijl positieve feedback deze verbetert. Bij een preventiefocus, gericht op bestraffingen (zoals bij een diagnosefout), geldt het omgekeerde en verbetert negatieve feedback juist de motivatie en prestatie en vermindert positieve feedback deze(2). Overmatige negatieve feedback en lagere cijfers kunnen echter ook het zelfbeeld bedreigen en negatieve emoties (bijvoorbeeld angst en onzekerheid) opwekken waardoor het leren wordt belemmerd. In deze studie onderzoeken wij of opleiders in hun oordeel (cijfer) en feedback (zowel positief als negatief) worden beïnvloed wanneer een casus van een arts-assistent in een diagnosefout is geëindigd.

Methode:

Bij dit within-subjects experiment beoordeelden 62 huisartsopleiders 6 ambigue casussen waarin de einddiagnose van de arts-assistent ofwel correct, ofwel incorrect was in een 50/50 verhouding. De casuïstiek en de diagnostische beslissingen van de arts-assistenten in de twee versies waren identiek; alleen de laatste zin onthulde een gunstige (correcte diagnose) of ongunstige (incorrecte diagnose) uitkomst. Voor elke casus gaven de opleiders een cijfer tussen 1-10 en schreven vervolgens TIPS (negatieve feedbackpunten) en TOPS (positieve feedbackpunten) op. De scores werden vergeleken tussen de versies met behulp van repeated measures ANOVA.

Resultaten (en conclusie):

Voor incorrecte casusbeschrijvingen werden arts-assistenten significant lager beoordeeld voor hun prestaties dan voor correcte casusbeschrijvingen (respectievelijk 5.26 vs 6.26). Opleiders besteedden gemiddeld bijna 1.5 keer meer woorden aan TIPS (negatieve feedback) bij incorrecte casussen dan bij correcte casussen (31.41 vs 21.74 woorden, p<0.001). Ook gebruikten zij significant meer woorden voor TOPS (positieve feedback) bij incorrecte casussen (13.83 vs 11.48 woorden, p=0.019).

Discussie (beschouwing resultaten en conclusie in het kader van de theorie):

Opleiders vertonen een bias in hun evaluatie van klinisch redeneerprestaties van arts-assistenten wanneer de uitkomst van een casus een diagnosefout laat zien, wat leidt tot een onterecht lagere beoordeling van 1 punt. Daarnaast besteden opleiders significant meer woorden aan zowel positieve- als negatieve feedback voor casussen met een ongunstige afloop. Volgens de regulatieve focustheorie verbetert negatieve feedback prestaties en motivatie in casussen met diagnosefouten, terwijl positieve feedback dit doet in situaties waarin de arts-assistent goed presteert. Op basis van onze studieresultaten zouden opleiders in de dagelijkse praktijk bij het beoordelen van casussen met diagnosefouten alert moeten zijn op onterecht lagere beoordelingen van de klinisch redeneerprestaties van een arts-assistent en zorgvuldig hun negatieve feedback moeten afwegen en formuleren om een bedreiging van het zelfbeeld, en daarmee een contraproductief leereffect, te voorkomen. Daarnaast zouden zij meer aandacht kunnen besteden aan positieve feedback bij casussen met een goede uitkomst. Op deze manier kunnen diagnosefouten in de dagelijkse praktijk waardevolle leermogelijkheden bieden die kennislacunes weerspiegelen die rijk zijn aan context en atypische ziektepresentaties.

Referenties:

1. Zwaan et al. Is bias in the eye of the beholder? A vignette study to assess recognition of cognitive biases in clinical case workups. BMJ Qual Saf. 2017;26(2):104–10.

2. Kluger et al. Feedback, the various tasks of the doctor, and the feedforward alternative. Med Educ. 2010 Dec;44(12):1166–74.