Context / probleemstelling of aanleiding

Probleemstelling:

Het onjuist voorschrijven van medicijnen heeft negatieve gevolgen voor zowel de veiligheid van patiënten als voor de kosten in de gezondheidszorg. Echter, uit studies blijkt dat bijna afgestudeerde geneeskunde studenten onvoldoende kennis en vaardigheden hebben om veilig medicatie te kunnen voorschrijven. Dit kan waarschijnlijk worden verklaard door inadequaat onderwijs in klinische farmacologie en farmacotherapie in het curriculum geneeskunde (1). Een oorzaak hiervan is de heersende veronderstelling dat artsen beter (lees veilig en effectief) leren voorschrijven in de praktijk gedurende de eerste periode na afstuderen. Dit is echter nooit onderzocht. De hoofdvraag voor deze studie luidt dan ook: Hoe ontwikkelen de kennis en vaardigheden die nodig zijn voor het veilig voorschrijven van medicatie bij basisartsen uit Nederland en Vlaanderen gedurende het eerste jaar na afstuderen? De hypothese is dat de kennis en vaardigheden door leren in de praktijk sterk zullen toenemen.

Methode:

Dit is een multicenter (n= 11), longitudinale cohort studie in Nederland en Vlaanderen onder eerstejaars basisartsen (ZonMw subsidie, nr. 83600095004). In de periode juli 2016 en maart 2017 zijn alle afgestudeerde artsen (n= 1584) gevraagd te participeren. Bij deelname werd gevraagd om op drie momenten een online toets te maken (Assessment 1= rond afstuderen, Assessment 2= zes maanden na afstuderen, Assessment 3= een jaar na afstuderen). Elke toets bevatte 35 meerkeuzevragen afgeleid van de Landelijke Eindtoets Farmacotherapie (2) en drie klinische scenario’s (onderwerpen: nierfunctieverlies, pijnstilling en anticoagulantia) waarin een behandelplan opgesteld diende te worden. De scenario’s, inclusief antwoordmodel, zijn opgesteld in samenspraak met elf klinisch farmacologen vanuit alle deelnemende centra. De kennisvragen worden uitgedrukt in het percentage van het aantal correct beantwoorde vragen, de klinische scenario’s zijn gescoord als appropriate, suboptimal of inappropriate.

Resultaten (en conclusie):

In totaal hebben 556 (36%) basisartsen toegezegd te participeren, waarvan 326 (58%) alle drie de assessments hebben afgerond. De kennis groeide significant van 69% (SD 13,0) naar 77% (SD 11,4, p<0,001) tijdens de eerste zes maanden na afstuderen. Echter, daarna verminderde de kennis naar hetzelfde niveau als bij afstuderen: 71% (SD 13,8, p=0,05). Bij een nationaal geaccepteerde cesuur van 85% zou bij Assessment 1 17%, bij Assessment 2 27% en bij Assessment 3 20% van de basisartsen slagen. Na 1 jaar nam de kennis in pijnmedicatie, antibiotica, psychofarmaca en kinetiek significant toe (p<0,001), voor anticoagulantia en antidiabetica daalde dit significant (p<0,001). Van de totaal 2.765 behandelplannen waren er 47% beoordeeld als inappropriate. De kwaliteit van de ingeleverde behandelplannen neemt af gedurende het eerste jaar: Assessment 1 36% inappropriate, Assessment 2 45% inappropriate, Assessment 3 60% inappropriate. De casuïstiek over nierfunctieverlies wordt gemiddeld het slechtst gemaakt (56% van de behandelplannen als inappropriate gescoord). Artsen die ‘problem based’ farmacotherapieonderwijs hebben gehad, lijken betere vaardigheden te hebben dan artsen die traditioneel onderwijs hebben gehad. Het onderwijstype heeft geen invloed op kennis.

Discussie :

De kennis en vaardigheden in het veilig voorschrijven van medicatie is gemiddeld genomen onvoldoende bij eerstejaars basisartsen. Er wordt geen klinisch relevante toename in kennis tijdens het eerste jaar na afstuderen gezien en de vaardigheden nemen zelfs af tijdens het werken in de praktijk. Opmerkelijk is dat studenten die ‘problem based’ farmacotherapieonderwijs hebben gehad niet alleen betere voorschrijfvaardigheden maar ook even goede kennis hebben als artsen die kennisgericht traditioneel onderwijs hebben gehad.

De hypothese dat beginnende artsen in de praktijk vanzelf adequate voorschrijvers worden na afstuderen blijkt niet uit onze resultaten. Dit toont het grote belang aan voor het ontwikkelen en verbeteren van huidige onderwijsinterventies ter bevordering van veilig voorschrijven van medicatie bij studenten geneeskunde maar ook zeker voor basisartsen tijdens het eerste jaar na afstuderen.

Referenties:

1 Brinkman DB et al. Clin Pharmacol ther 2017;101(2):281-289

2 Kramers C et al. Br J Clin Pharmacol 2017 ; 83(8):1860-1861.