Context / probleemstelling of aanleiding
Probleemstelling:
Samen beslissen wordt gepresenteerd als het voorkeursmodel van besluitvorming in de spreekkamer. In de praktijk wordt het echter nog maar weinig toegepast. Als barrières noemen artsen vaak dat ze te weinig tijd hebben, en dat hun patiënten niet in staat zijn om mee te kunnen beslissen. Een relatief onderbelichte barrière is de mogelijke onbewuste onbekwaamheid van artsen in samen beslissen. De meeste artsen zijn ervan overtuigd dat ze al samen beslissen met hun patiënten (1). Dit is moeilijk te rijmen met de beperkte toepassing van samen beslissen die uit onderzoek naar voren komt. Een directe vergelijking van percepties van artsen over hun gebruikelijke wijze en hun daadwerkelijke wijze van besluitvorming is echter nooit onderzocht.
Volgens de theorie van deliberate practice kunnen artsen alleen vaardigheden leren als zij zich bewust zijn van hun onbekwaamheid (2). In dit onderzoek toetsen we de hypothese dat artsen onbewust onbekwaam zijn in het samen beslissen, door hun zelfgerapporteerde wijze van besluitvorming te vergelijken met hun daadwerkelijke besluitvorming in de spreekkamer.
Methode:
Bij 41 medisch specialisten uit 18 verschillende specialismen in Isala zijn in 2018-2019 in totaal 727 consulten op video opgenomen. Twee onderzoekers codeerden alle beslissingen in de consulten als hoofdbeslissing of overige beslissingen. De hoofdbeslissing werd ingedeeld als beslissing over behandeling, onderzoek of follow-up. Het gevalideerde meetinstrument OPTION-5 werd gebruikt om de mate van samen beslissen te scoren van 0 (geen samen beslissen) tot 100 (“ideale” samen beslissen consult).
Vanwege geneste data werd multilevelanalyse uitgevoerd om OPTION5-scores te vergelijken tussen specialisten met verschillende zelfgerapporteerde wijze van besluitvorming die in een eerder onderzoek al was vastgelegd (1): paternalistisch, informatief of samen beslissen.
Resultaten (en conclusie):
28 mannelijke (68%) en 13 vrouwelijke (32%) specialisten van beschouwende (n=22, 54%) en snijdende (n=19, 46%) specialismen namen in totaal 1564 beslissingen in 727 consulten. De gemiddelde (SD) OPTION5-scores voor hoofdbeslissingen was hoger (16,8 (17,1)) dan voor de overige beslissingen (5,4 (9,0), p <0,001).
In univariate analyses was de gemiddelde (SD) OPTION5-score van de hoofdbeslissingen hoger bij de 16 specialisten met SDM (18,9 (17,3)) als wijze van besluitvorming dan bij de 11 specialisten die informatieve (15,6 (17,9)) of de 14 specialisten die paternalistische besluitvorming zeiden toe te passen (15,0 (15,8), p=0,016).
In de multilevelanalyse vonden we geen significant verschil in de OPTION5-score tussen specialisten met verschillende zelfgerapporteerde wijzen van besluitvorming (p > 0,569). Factoren die wel significant samenhingen met hogere OPTION5-scores waren categorie van de beslissing (behandeling versus diagnostiek (β = -5,6 p = <0,001) en follow-up (β = -10,3 p <0,001)) en consultduur (β = 0,7 p <0,001)).
Discussie :
Deze studie is de eerste die aantoont dat medisch specialisten onbewust onbekwaam zijn in het samen beslissen. Deze specialisten zijn de rolmodellen voor coassistenten en aios. Als zij onbewust onbekwaam zijn in het samen beslissen kunnen ze deze cruciale vaardigheid ook niet overdragen.
Om de implementatie van samen beslissen te verbeteren is scholing nodig. Volgens de theorie van deliberate practice zal deze scholing alleen effectief zijn als mensen bewust onbekwaam zijn en als ze herhaaldelijk getraind worden en reflecteren op hun eigen gedrag in de besluitvorming (2). Het terugkijken van eigen gedrag is een manier om bewustwording te creëren, om bewust onbekwaam te worden. Hierbij stimuleer je de intrinsieke motivatie om het gedrag te willen veranderen.
Referenties:
1. Driever E.M., Stiggelbout A.M., Brand P.L.P. Shared decision making: physicians’ preferred role, usual role and their perception of its key components. PEC 2020.
2. Ericsson KA. Deliberate practice and acquisition of expert performance: a general overview. Academic Emergency Medicine 2008.
