Context / probleemstelling of aanleiding
Probleemstelling:
De transities tussen ziekenhuis en eerstelijnszorg brengen een verhoogd risico op fouten met zich mee 1. Door groeiende verplaatsingen van ziekenhuiszorg naar de eerstelijn, groeit het aantal transities en daarmee het risico op fouten 1. Transmurale samenwerking tussen eerste en tweedelijns artsen wordt daarmee nog belangrijker en zo ook de ‘noodzaak’ om tijdens de medische vervolgopleidingen expliciete aandacht te besteden aan transmuraal leren samenwerken (transLS) 2. Echter, eerste en tweedelijns aios worden geïsoleerd van elkaar opgeleid. De volle curricula bieden weinig mogelijkheid om elkaar te treffen en te leren samenwerken 2. Wereldwijd lopen eerstelijns aios enkele maanden ziekenhuisstage op afdelingen waar ook tweedelijns aios werken. Deze stages bieden de mogelijkheid tot transLS. Het is nog niet wetenschappelijk onderzocht in hoeverre aios transLS tijdens ziekenhuisstages plaatsvindt. We verwachten dat dit impliciet tijdens werkplekleren gebeurt.
Het doel van deze studie is om inzicht te krijgen in het potentieel van ziekenhuisstages voor transLS met de volgende onderzoeksvragen: 1. Wanneer en hoe leren eerstelijns en tweedelijns aios transmuraal samenwerken tijdens ziekenhuisstages? 2. Wat zijn de mogelijkheden en barrières voor transLS tijdens deze stages?
Methode:
We hebben een constructivistisch etnografisch niet-participerend observatie onderzoek verricht op drie spoedeisende hulp en drie geriatrie afdelingen in vijf ziekenhuizen. Hierbij is purposeful sampling toegepast. Dit werd gevolgd door 42 diepte-interviews met de geobserveerde eerstelijns aios, tweedelijns aios en supervisoren. De observaties en interviews zijn uitgevoerd door twee onderzoekers die bekend zijn met de ziekenhuisstage context. De interviews zijn tijdens en na de dataverzameling iteratief geanalyseerd met template analysis methode. Dataverzameling was voltooid toen conceptuele diepte was bereikt om de onderzoeksvraag te beantwoorden.
Resultaten (en conclusie):
TranLS vindt plaats via twee routes: 1. incidenteel en impliciet zonder bewuste reflectie, 2. doelbewust en expliciet middels geformaliseerde tijd en/of bewuste aanmoediging van supervisoren. Bij het opstellen van leerdoelen krijgt transmurale samenwerking beperkte aandacht, dus intentioneel transLS vindt nauwelijks plaats. Eerstelijns aios stappen in de rol van tweedelijns aios en brengen zelden hun eerstelijns kennis in, behalve op uitnodiging. Tweedelijns aios vragen nauwelijks naar de expertise van eerstelijns aios. Volgens deelnemers kan transLS alleen plaatsvinden als een veilige werkomgeving en belangrijke praktische aspecten gewaarborgd zijn, zoals gedeelde fysieke ruimte en tijd voor transLS, elkaar (informeel) leren kennen en niet teveel hiërarchie op de afdeling.
Conclusie: Ziekenhuisafdelingen bieden een rijkheid aan mogelijkheden voor transLS. Echter deze mogelijkheden worden zelden spontaan benut. Om daadwerkelijk te kunnen profiteren van de mogelijkheden, is een verbetering in mindset, professionele identiteit en machtsdynamiek cruciaal.
Discussie :
De mogelijkheden voor transLS middels werkplekleren op ziekenhuisafdelingen dienen bewust geëxpliciteerd te worden. Er zijn lang-bestaande cultuurpatronen tussen eerste en tweedelijns geneeskunde waarbij de tweede lijn vaak superieur is. In dat licht past dat tweedelijns aios en supervisoren gewend zijn om eerstelijns aios te onderwijzen, maar niet om van hen te leren. Deze patronen kunnen mindset voor eenrichtingsleren creëren, waardoor transLS niet spontaan gebeurt. Daarnaast staan bestaande teams meer open voor de inbreng van een nieuwkomer, als deze assertief is. Eerstelijns aios die gemakkelijk schakelen tussen tweedelijns rol en eerstelijns rol, en zodoende hun eerstelijns identiteit proactief uiten, creëren een transmurale discussie en tweerichtingsleren. Hiërarchie waarin aios interacteren speelt een rol bij transLS. Bij samenwerking middels brief en telefoon blijken machtsverschillen niet van invloed te zijn. Maar bij samenwerking in een team kunnen machtsverschillen de psychologische veiligheid ondermijnen, en daarmee het leren transmurale samenwerking.
Referenties:
Kripalani S, LeFevre F, et al. Deficits in communication and information transfer between hospital-based and primary care physicians: implications for patient safety and continuity of care. Jama. 2007;297(8):831-841.
Meijer LJ, de Groot E, et al. Intraprofessional collaboration and learning between specialists and general practitioners during postgraduate training: a qualitative study. BMC health services research. 2016;16(a):376.
