Context / probleemstelling of aanleiding

Probleemstelling:

Samen beslissen wordt de laatste jaren gepresenteerd als het voorkeursmodel van besluitvorming in de spreekkamer. Echter, in de praktijk wordt het nog maar weinig toegepast. In een vragenlijstonderzoek in 2018 toonden we aan dat aios vaker voorkeur hebben voor paternalistische besluitvorming (arts beslist over behandeling) (1). De redenen voor deze voorkeur is onbekend. Daarom onderzochten wij de denkbeelden van aios over besluitvorming in de spreekkamer om een verklaring te vinden voor hun voorkeur voor paternalistische besluitvorming.

Methode:

Semigestructureerde interviews werden gehouden met 12 aios in Isala, een topklinisch opleidingsziekenhuis in Zwolle. Aan de hand van eigen praktijkvoorbeelden reflecteerden aios op hun manier van besluitvorming in medische consulten. Interviews werden opgenomen, getranscribeerd en geanalyseerd volgens de grounded theory methode, waarin codes en thema’s tot stand kwamen door iteratieve constante vergelijking.

Resultaten (en conclusie):

Aios beschreven vier thema’s die hun besluitvorming beïnvloeden. Als eerste noemden ze contextfactoren: leeftijd en comorbiditeit van de patiënt, logistieke zaken (beschikbare tijd) en de rol van de supervisor tijdens voorspreking casuïstiek. Aios gaven aan dat hun medische kennis soms ontoereikend was om patiënten te kunnen voorlichten over verschillende behandelmogelijkheden. Aios hadden ze een onjuist beeld van het begrip ‘samen beslissen’: ze verwarden het met het vragen van informed consent of met de beslissing overlaten aan de patiënt. De voorkeur van aios voor het paternalistische besluitvorming lijkt echter vooral gebaseerd op hun overtuiging dat zij verantwoordelijk zijn voor het stellen van de juiste diagnose en het adviseren/toepassen van de beste behandeling. Ze zijn er ook van overtuigd dat er bijna altijd een juiste diagnose en een beste evidence-based behandeling te vinden is.

Discussie :

De door de aios genoemde factoren die hun besluitvorming beïnvloeden (contextfactoren, onvoldoende medische kennis, beperkte kennis over de stappen van samen beslissen) zijn in de literatuur eerder beschreven als barrières voor het toepassen van samen beslissen in de praktijk. In ons onderzoek bleken echter vooral de overtuigingen van de aios over hun rol als dokter in het besluitvormingsproces hun te beperken in de mogelijkheid om patiënten actief te betrekken bij het nemen van een besluit dat aansluit bij de wensen/voorkeuren van de patiënt.

Met het model van de logische niveaus van Bateson (2) – dat zes niveaus beschrijft waarop mensen denken, leren, veranderen en functioneren – kunnen wij onze resultaten in een theoretisch kader plaatsen. De zes niveaus zijn omgeving, gedrag, competenties, overtuigingen, identiteit en missie. Volgens de aios hebben contextfactoren (omgeving) invloed op hun besluitvorming (gedrag). De besluitvorming wordt ook beïnvloed door de beperkingen in medische kennis en de kennis over samen beslissen van de aios (competenties). De besluitvorming van aios wordt echter met name bepaald door de sterke overtuiging dat ze verantwoordelijk zijn voor het vinden van de “juiste diagnose” en het toepassen van de “beste behandeling” (overtuigingen en identiteit). In het model van Bateson hebben deze dieperliggende niveaus een sterkere invloed op het gedrag dan competenties en omgeving.

Onze resultaten suggereren dat het trainen van aios in de vaardigheden van samen beslissen slechts beperkte invloed zal hebben op hun gedrag in de spreekkamer. Voor effectieve scholing van aios in samen beslissen, moet er ook aandacht worden besteed aan de overtuigingen van de aios over hun rol als dokter. Dit onderstreept het belang van expliciete aandacht voor de vorming van professionele identiteit van medisch studenten en aios in hun opleidingscurricula.

Referenties:

Driever E.M., Stiggelbout A.M., Brand P.L.P. Shared decision making: physicians’ preferred role, usual role and their perception of its key components. PEC 2019.

Bateson G. Steps to an Ecology of Mind. The logical categories of learning and communication. The University of Chicago Press edition. 2000